Orthopaedkirurgi.dk
Velkommen > Artrose/artrit > Rodledsartrose i 1. finger

Rodledsartrose i 1. finger

Generelt
Ses 10-15 gange hyppigere hos kvinder.
For forståelsen af tomlens rodleds stabilitet er kendskab til det komplekse ligamentapparat nødvendig. (Green 5. ed. s. 462).
Det "Posterior oblique ligament - POL" udspringer dorsoulnart fra trapezium og insererer på den dorsoulnare del af metakarpen og den palmar-ulnare tuberkel af metakarpen. Beskadigelse af dette ligament giver patologisk løshed, hvorefter gnidningskræfter (shear) vil kunne ødelægge brusken specielt volart i leddet.  

Symptomer
Smerter fra tenar ved basis af tomlen, den radiale del af tenar eminensen lige anteriort og distalt for tabatieren. Smerterne forværres ved pincetgreb samt alm. greb. Typisk beklages over smerter ved tandbørstning, drej af nøgle, åbning af skruelåg samt at tage en genstand fra en hylde mm.
Ofte ses betydelig kraftnedsættelse.

Undersøgelser
Trapeziometakarpal (TM) leddet lokaliseres ved den proksimale tenar eminens, 1-2 cm radialt og lidt distalt for tuberculum scaphoidei. Det lokaliseres ved at adducere tomlen, hvorved basis af metacarpen bliver prominent.
Der undersøges for ømhed ved tryk anteriort på leddet.
Rodleddet undersøges med Grind test:  Aksial rotation på tomlen med MCP-leddet let flekteret og rodleddet skiftevis komprimeret og distraheret. Fleksion og ekstension samt cirkunduktion giver smerter og krepitition ved artrose.
Instabilitet af rodleddet kan undersøges ved at lave tryk radialt på basis af metakarpen og få patienten til at lave pincetgreb. Øget prominens og krepitition tyder på instabilitet - sammenlignet med normal hånd.
Det dorsale intermetakarpale ligament undersøges ved at fiksere caput af metakarpen med én finger radialt og derefter trykke ulnart på skaftet; løshed og smerter tyder på degeneration og artrose.
Medfølgende scaphotrapezoidal artrose findes hos ca. 60%, men ses kun på rtg. hos ca. 44%
Tomlens MCP led undersøges for hyperekstensionstendens, specielt under pincetgreb, da > 20% hyperekstensionstendens indikerer volar kapsulodese i forbindelse med trapezoidectomi.

Røntgen klassifikation:
Eaton stadie I - IV der baseres på et rtg. billede af en sand lateral projektion af 1. stråle, og defineres som graden af påvirkning af TM og scaphotrapezial (ST) leddene.

Eaton stadie I: Normale artikulære konturer, men evt. breddeøget ledspalte pga. synovit eller ligament slaphed. Mindre end 1/3 del subluksation i alle projektioner.

Eaton stadie II: Mild ledspalte formindskelse, minimal subkondral sclerose og led debris eller osteofytter på < 2 mm. Mere end 1/3 del subluksation set specielt på stress billeder (De to tommellfingre presses imod hinanden på radialkanten, med neglene vendende opad. Eaton stress view)

Eaton stadie III: Klar afsmalnet ledspalte. Større knoglefragmenter.

Eaton stadie IV: Fremskredent stadie med større subluksation, cystisk og sclerotisk knogleforandring, næbdannelse samt osteofytter. Involvering af ST-leddet.

(Eaton stadie V - efter Green): Stadie IV samt artrose i scaphotrapezoidalleddet. Evt. først fundet ved operation, men betydningsfuldt, da manglende erkendelse vil kunne medføre fortsatte smerter.

Behandling
Non-operativ behandling bør forsøges i de fleste tilfælde, og består af NSAID, intraartikulær steroidinjektion samt immobiliserende ortose.

Operativ:

Stadie 1: Man kan  anvende to metoder, enten Ligament rekonstruktion eller Metakarpal ekstensionsosteotomi.

.
.
.
.
.
.

Weilby

APL

Rodledsprotese.
Se særskilt vejledning

Trapezium resektion med hæmatom interposition.
Ca. 4 cm lang bueformet incision med buen vendende volart/radiakt placeret fra basis af 1 metacarp og op mod 1. kulisse.
Radiale nervegren(e) lokaliseres og holdes til side. Den dorsale gren af a. radialis lokaliseres og holdes til side. Længdegående incision i ledkapslen, og subperiostal dissektion med frilægning af trapezium. Med scalpel frigøres leddene omkring trapezium. Knoglen deles i 4 med osteotom, og med lüers afbider fjernes trapezium. Man passer på FCR i bunden. Det sikres, at alle knoglestumper er væk, evt. med fingeren (øltesten).
Der i bores en 1.25 mm K-tråd gennem basis af 1. metacarp ind i spalten, så man kan se spidsen. Herefter abduceres og extenderes metacarpen samtideg med træk i knogleaksen, og K-tråden bores ind til fiksation af stillingen. Kapslen sutureres omhyggeligt, evt. med duplikatur med resorberbar sutur 3.0, og huden lukkes med nylon 5.0. Der lægges blød sugende forbinding og herover gipsskinne til støtte af 1. finger med IP-leddet frit.
Post op. plan: God smertebehandling. Elevation i 3-4 dage. Bevægelse af øvrige fingre dagen efter.
Gips, suturer og K-tråd fjernes efter 3 uger i ambulatoriet, og der henvises til ergoterapien med henblik på begyndende genoptræning og anlæggelse af tommelstabiliserende ortose (frit IP led).
Forventning: Smertereduktion. Lidt svagere styrke i tommelfingeren kan forventes og grebsbredden kan blive reduceret.

ADJ 09102008
Rev 14102010

________________________________________________________

Ved involvering af scaphotrapezoidalleddet bør man bortmejsle de proksimale 2 mm af trapezoideum.
Alternativt kan man interponere en graft, f.eks. Artelon Spacer:
http://www.totalsmallbone.com/products/techniques/artelon2/index.html

K-trådsfiksation med 1.25 mm. K-tråd.

Efter fjernelse af trapezium og fiksation med K-tråd samt sutur af kapslen bør man spalte 1. kulisse for at undgå Mb. de Quervain.

Ref:
Davis TRC, Brady O, Dias JJ. Excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: a study of the benefit of ligament reconstruction or tendon interposition. J Hand Surg [Am] 2004;29:1069-77